УТВЕРЖДЕНА
                                                                       указом Губернатора Иркутской области от «10» ноября 2009 года № 260/200-уг
                                                                       
В		
	(указывается наименование кадрового подразделения

	государственного органа Иркутской области)	

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы Иркутской области
Я, ____________________________________________________________________,                                
                                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________________________________
                  (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места 
___________________________________________________________________________________________________                   работы или службы – род занятий)
проживающий по адресу: ________________________________________________  
                                                                                                   (адрес места жительства)
	,

сообщаю сведения 1 о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера

Раздел 1. Сведения о доходах 2
№
п/п	Вид дохода	Величина дохода 3
(руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической деятельности		
3	Доход от научной деятельности		
4	Доход от иной творческой деятельности		
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
7	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1) 		
	2)		
	3)		
8	Итого доход за отчетный период		

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество
№
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 4	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	
1	Земельные участки 5:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
2	Жилые дома:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
3	Квартиры:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
4	Дачи:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
5	Гаражи:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				
6	Иное недвижимое имущество:				
	1) 				
	2) 				
	3) 				

2.2. Транспортные средства
№
п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 4	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:			
	1) 			
	2) 			
2	Автомобили грузовые:			
	1) 			
	2) 			
3	Автоприцепы:			
	1) 			
	2) 			
4	Мототранспорные средства:			
	1) 			
	2) 			
5	Сельскохозяйственная техника:			
	1) 			
	2) 			
6	Водный транспорт:			
	1) 			
	2) 			
7	Воздушный транспорт:			
	1) 			
	2) 			
8	Иные транспортные средства:			
	1) 			
	2) 			

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
№
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 6	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 7 (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

   4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 8	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 9
(руб.)	Доля участия 10	Основание участия 11	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
      4.2. Иные ценные бумаги
№
п/п	Вид ценной бумаги 12	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства
(руб.)	Общее количество	Общая стоимость 13
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ________________________________________________________________________________

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 14
№
п/п	Вид имущества 15	Вид и сроки пользования 16	Основание пользования 17	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

5.2. Прочие обязательства 18
№
п/п	Содержание обязательства 19	Кредитор (должник) 20	Основание возникновения 21	Сумма обязательства 22 (руб.)	Условия обязательства23	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“		”		20		г.		
							(подпись гражданина, претендующего на замещение должности  государственной гражданской службы Иркутской области)	
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

1 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Иркутской области (на отчетную дату).
 2 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Иркутской области.
3 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
4 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Иркутской области, который представляет сведения.
5 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
6 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
7 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
8 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
9 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
10 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
11 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
       12 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
13 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
14 Указываются по состоянию на отчетную дату.
15 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
16 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
17 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
18 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату. 
19 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
20 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
21 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
22 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
23 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.